Selbstauskunft

[benita]

Selbstauskunft ,
was kann dort hineingeschrieben werden.

Da hier im Forum so oft danach gefragt wird und das Formular vom MGW zur Zeit nicht mehr da ist , haben ich mein altes Exemplar mal rausgekramt. #D

Name : Vorname: geb. am :

Adresse: Telefonnummer:


1. Lebenssituation :
verheiratet , verwitwet , geschieden , allein erziehend , in Partnerschaft , ledig

2. Berufliche Situation / Tätigkeit ( auch Hausfrau , Arbeitslos) :
_____________________________________________________________Std. in der Woche

Ich erlebe die Berufstätigkeit eher als X belastend , X entlastend
Bemerkung:

3. Gesundheitliche Situation :
Gesundheitliche Beschwerden ( aus meiner Sicht) in den letzten 12 Monaten ( in Stichworten)



Gesundheitliche Befindlichkeitsstörungen / Regulationsstörungen psychovegetativer Funktionen:
Ich leide seit X Wochen , X Monaten , X Jahren an / unter
• Niedergeschlagenheit
• Kopfschmerzen
• Lustlosigkeit
• Ständiger Müdigkeit
• Stimmungsschwankungen
• Gereiztheit
• Schlafstörungen
• Essstörungen
• Unruhe und Angstgefühl
• Konzentrationsstörungen
• Vergesslichkeit


Welche Probleme ergeben sich aus den gesundheitlichen Beschwerden für meinen Alltag
( z.B. Schwierigkeiten tägliche Aufgaben zu erledigen , anstehende Entscheidungen zu treffen , auf die Gesundheit zu achten , in der Beziehung zu den Kindern und / oder Partnern , Kontakte zu Freunden zu pflegen , Hobbys nachzugehen ) ?





Name / Anschrift der behandelnden Ärztin/ des Arztes:



Ich nehme zur Zeit folgende Medikamente ( bitte ggf. auch naturheilkundliche Medikamente angeben) :



Vorsorge- Rehabilitationsleistungen : noch nie , vor……………..Jahren

Ergebnis : positiv , weil .........
negativ , weil ......


4. Belastende Begleitumstände und Kontextfaktoren :
• Partner-/Ehe-Probleme
• Pflegebedürftige Angehörige
• Tod eines nahen Angehörigen
• Chronische Krankheit von Angehörigen
• Suchtproblematik von Familienangehörigen
• Entwicklungsverzögerte(s)behinderte(s) Kind(er)
• Finanzielle Sorgen /Schulden/Arbeitslosigkeit in der Familie
• Wohnverhältnisse



5. Belastende persönliche Risikofaktoren:
• Ständiger Zeitdruck
• Schwierigkeiten bei Problembewältigung
• Erziehungsschwierigkeiten
• Eigene Arbeitslosigkeit
• Bewegungsmangel und Fehlhaltung
• Fehlernährung
• Untergewicht
• Übergewicht
• RaucherIn


6. Unterstützung die ich in Anspruch nehme :
• Hilfe im Haushalt
• Ambulante Dienste
• Kinderbetreuung


7. Bisherige Maßnahmen am Wohnort ( in den letzten 12 Monaten):

Medizinische Maßnahmen :

Fachärztliche Behandlung , seit wann und warum ?
Hausärztliche Behandlung , wann und warum ?
Krankenhausbehandlung , wann und warum ?
Krankengymnastik , wie viel und wann ?
Rückenschule , wie viel und wann ?
Psychotherapie , seit wann ?

Privatdurchgeführte Maßnahmen :
• Gymnastik
• Sportliche Betätigung
• Sauna / Schwimmen
• Naturheilkundliche Behandlungen
• Selbsthilfegruppen
• Gesprächsberatung
• Ehe- und Paarberatung
• Erziehungsberatung

Maßnahmen mit den Kindern :
• Mutter-Kind-Turnen
• Erziehungsberatung
• Kinderbetreuungsangebote

Gründe , warum ggf. bisher keine weiteren medizinisch angeordneten / privaten Maßnahmen durchgeführt wurden:


8. Mein wichtigstes Ziel während der Kurmaßnahme ist :
Weitere Ziele sind :
Meine Ziele für mein(e) Kind(er) sind :

9. Wünsche bezüglich der Einrichtung :
• Besondere Therapieangebote
• Sonstiges

[FC-JoNi]

#D Super!

Ich habe das Formular vom MGN noch als PDF abgespeichert. Ich wollte vor 1,5 Jahren schon mal einen Antrag stellen, das verlief dann im Sande, aber die Formulare habe ich noch.
Einen Ausdruck hatte ich jetzt auch von der Kurberatung bekommen, aber es war ganz praktisch es nochmal ausdrucken zu können, ich hab mich nämlich recht schnell verschrieben.

Ich kann den gern verschicken, meldet Euch bei Bedarf.

[ELCHfuzzi]

:danke: Benita !

Ist eine super Hilfe für welche, die keinen Selbstauskunftsbogen mitgeschickt bekommen haben ( hab ich beim 3. Kurantrag nämlich auch nicht ).

[benita]

Wer Formulare zum ausdrucken sucht findet hier welche. #D

[giuly]

Danke Benita.

[EngelchenLena]

Bei dem Gesundheitsservice der BKKs kann man sich auch einen Antrag downloaden, ab Seite 6 findet man dann auch einen ziemlich ausführlichen Selbstauskunftsbogen: http://gsm-gesund.de/fileadmin/gesundhe ... ierbar.pdf

Schön finde ich hierbei, man kann ihn direkt am PC bearbeiten und samt den Änderungen abspeichern und sich den Antrag somit immer wieder und wieder vornehmen...

[sanluka]

Bei meiner Beantragung hatte ich solch einen Bogen auch nicht und habe dann alles was mich belastet in eine persöhnliche Darstellung meiner Lebensituation geschrieben....hat wunderbar geklappt....wir fahren im August ins Allgäu! #D

[Caspari]

Ich habe meine Selbstauskunft in einem Gespräch mit meinem Arzt zusätzlich abgeklärt, so hat er mir noch Tipps gegeben und auch andersherum Anregungen von mir aufnehmen können. Laufe ja auch nicht mit jedem Wehwehchen sofort zum Arzt, aber wenns sich häuft sollte man es schon mit reinschreiben.

[Juisty]

bei uns gibt es eine Beratung von der Caritas, eine ganz klasse Sache. Dort bekommt man auch sofort diesen Selbstauskunftsbogen, sogar zum Ausfüllen am PC!

[inga1606]

War auch bei der Caritas-meine KK hat mir nämlich nur 3 Blätter zugesandt mit Name Anschrift Geburtsdatum. Das wars. Natürlich wurde mine Kur abgelehnt. Bin dann zur Caritas und das gabs ne Menge Böge zum ausfüllen. Die haben mir super weitergeholfen und mit Fragen konnt ich mich immer an diese wenden. Widerspruch hat Erfolg gehabt